| 氏名 |
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| 所属会社・団体名 |
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| 所属部署・役職名 |
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| 英語名 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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FAX番号 |
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| Email |
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参加登録 |
| 参加費 |
円 |
| 懇親会 |
参加 不参加 |
| 支払方法 (国内から参加の場合) |
| 現金書留 |
送付先：〒422-8052 静岡県静岡市緑が丘町１−１ M&Sビル２階 JCSR内 AVAR |
| 郵便振替 |
１２３９０−４４３２９１４１ 名義人：AVAR |
| 銀行振込 |
住友銀行 静岡支店 普通 ７２０１６５
名義人：アソシエーション オブ アンチウィルス アジア リサーチャーズ ムラカミセイジ |
| 宿泊申込：品川プリンスホテルをご利用の場合、下記の必要事項に記入して下さい。 |
新館ダブル/ツイン：\13,900（お一人様ご利用） \18,600（お二人様ご利用）
いずれも1泊、朝食、サービス料込み、税別 |
| 氏名（カタカナ） |
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| 部屋の種類 |
ダブル ツイン |
| 宿泊日数 |
チェックイン チェックアウト （日付を記入） |
| リクエスト |
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